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威克學院
結腸癌診治指南
科普知識 2019-03-20 17:42
簡介
  · 結腸癌(colon cancer, CC)是由于結腸黏膜上皮或腺體上失去正常生長機制的惡性細胞不斷增殖而產生的惡性腫瘤。
  · 臨床癥狀沒有特異性,常見為便血、腹痛、排便習慣改變、腹部包塊等,嚴重者甚至會出現腸梗阻,當腫瘤侵犯浸潤、轉移到不同部位時,也會出現對應的癥狀。
  · 結腸癌在發達國家的發生率較高,但發展中國家與發達國家發病率的差距在縮小;在性別分布方面,男性發病率普遍比女性高。
  · 相關的危險因素包括高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食與吸煙等,增加膳食纖維的攝入是研究較多的一級預防方案。
  · 結腸癌的初步診斷可通過體檢、B超、CT、MRI、纖維腸鏡、鋇灌腸X線檢查等進行,但定性診斷仍然要靠組織病理學診斷。
  · 治療方案可根據患者的具體情況進行設計,強調個體化、規范化及綜合治療,主要的治療方法包括手術治療、化學治療、放射治療以及生物治療等。
  定義
  結腸癌是由于結腸黏膜上皮或腺體上失去正常生長機制的惡性細胞不斷增殖而產生的惡性腫瘤。飲食習慣、遺傳因素及某些慢性腸疾病與本病發生相關。好發部位依次為乙狀結腸、盲腸及升結腸、橫結腸、降結腸。
  流行病學
  結腸癌約占結直腸癌的60%,在全球范圍內,結直腸癌以1,233,711例新發病例數居常見惡性腫瘤發病率第二位,占惡性腫瘤總發病數的9.74%(WHO IARC 2008)。 新發病例中男性663,612例,在男性常見惡性腫瘤中排第三位,女性新發病例則為570,099例居第二位,年齡標準化發病率分別為20.4/10萬和 14.6/10萬。死亡病例608,644例,占所有惡性腫瘤死亡病例8%,居常見惡性腫瘤死亡率第四位,年齡標準化死亡率為8.2/10萬,其中男、女 性死亡病例分別為320,595例和288,094例,年齡標準化死亡率分別為9.7/10萬和7.0/10萬。發生的新病例約有60%在發達國 家,在不同區域中,發病率和死亡率差異較大。發病率最高的是澳大利亞/新西蘭和西歐,分別為39.0/10萬和33.1/10萬,最低的是非洲(不包括南 非)和中南亞,均為5.9/10萬,處于中間的則是拉丁美洲,發病率為11.4/10萬(圖2、3)。死亡率最高的是中歐和東歐,男、女性死亡率分別為 20.3/10萬和12.1/10萬,最低的是中非,分別為3.5/10萬和2.7/10萬。但男、女性地區分布基本一致,女性發病率、死亡 率普遍比男性低。結直腸癌的發病率一直呈上升趨勢,實際上主要是結腸癌發病增多,尤其在發展中國家,趨勢更為明顯。
  我國2008年結直腸癌的新發病例數及死亡病例數,無論是在總人群,還是在不同性別中,均居常見惡性腫瘤中第五位。2008年新發病 例數為221,313例,年齡標準化發病率14.2/10萬,死亡病例數位110,486例,年齡標準化死亡率為6.9/10萬。其中男性新發病例數為 125,461例,女性為95,852例,男、女性死亡病例數分別為61,908例和年齡標準化發病率分別為16.3/10萬和12.2/10萬,死亡率 分別為8.0/10萬和5.9/10萬。我國結直腸癌發病率和死亡率雖然低于世界同期水平,但上升趨勢明顯。
  病因
  1、高危因素
  結腸癌的高危因素為:腸息肉史、慢性腹瀉、黏液血便、高脂肪飲食、精神刺激史,闌尾手術史和家族腫瘤史等。
  2、遺傳易感性高危因素
  結腸癌是遺傳背景最強、研究最深入的一種惡性腫瘤。其發病是一個多因素、多步驟、多基因參與的過程,是一個機體內因與飲食、環境、疾病、生活習慣等 多因素相互作用的結果。約三分之一的結腸癌與遺傳相關,其中家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)、遺傳性非息肉病性結直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)是最常見的遺傳性結直腸癌,黑斑息肉綜合癥(Peutz-Jeghers syndrome, P-J syndrome)、家族性幼年性息肉病(familial juvenile polyposis, FJP)、Turcot綜合癥、Gardner綜合癥、遺傳相關的慢性潰瘍性結腸炎等則較為少見。
  3、可能病因
  飲食因素被視作結腸癌發病中極為重要的因素,主要包括高脂高蛋白低纖維素飲食、油煎炸食品、食鹽和腌制食品[1,5]等。而腸道慢性炎癥、息肉和腺瘤病史也會增加罹患結腸癌的危險性。在生活方式方面,久坐的生活方式、肥胖等因素被認為是結腸癌的危險因素,吸煙和飲酒與結腸癌的關系雖然沒有明確,但多數學者傾向于認為它們是結腸癌的危險因素。
  病理生理
  結腸癌的發病機制與其他腫瘤類似,主要變化可能有以下這些方面:
  1、在生長因子、原癌基因和轉移抑制基因功能改變的情況下,結腸癌細胞過度生長,擺脫正常生長規律。這個過程相對緩慢,往往需歷時多年之久。當腫瘤組織能被初步檢測到時,直徑往往已大于1cm,此時已擁有超過1百萬個癌細胞。
  2、癌細胞與基底膜、基質分子附著的相關受體改變,為癌細胞的浸潤創造了條件。癌細胞增加與基底膜的黏附,并產生蛋白酶使基底膜產生缺損,然后借阿米巴樣運動穿透基底膜到達周圍基質,進而用同樣的方式逐步進入血管。
  3、癌細胞脫離基底膜和基質,侵入血流和淋巴流,隨之到達遠處的器官及淋巴結,構成浸潤與轉移。
  4、結腸癌侵及漿膜后,癌細胞可脫落,并直接種植于腹腔及其它器官表面。
  疾病演變
  由于外科手術技術的進步、新輔助化療和輔助化療應用的增加以及對無癥狀人群的篩查,結腸癌的生存率在不斷的升高。
  結腸癌根治手術后5年生存率在40%-60%之間。生存不足5年的病例中,90%以上的患者出現了局部復發和/或淋巴結轉移,術后2內復發者占71%,術后5年則上升到91%。
  影響結腸癌預后的因素是綜合性的,主要包括以下幾點:
  1、年齡:青年患者(小于30歲者)的預后較中老年患者為差,其原因可能與黏液癌較多、腫瘤生長較快、淋巴結轉移較早有關。
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  3、淋巴結轉移情況:結腸癌轉移可累及很多臨近的腸系膜邊緣淋巴結。淋巴結轉移強烈提示預后不良,一旦腫瘤擴散到淋巴結,5年生存率明顯下降。而且淋巴結受累數目越多預后越差。
  4、組織類型:分化程度越低的5年生存率也越低。
  5、腸管受累的程度:腫瘤浸潤腸壁的深度對預后影響較大,未穿透肌層的與穿透肌層的5年生存率相差懸殊,可能與漿膜層擁有豐富的淋巴管和血管,腫瘤一旦侵透肌層進入漿膜下,極易加速淋巴道和血道傳播有關。
  其它如癌周圍宿主反應、血管和神經周圍是否被侵犯、外科手術的后果等,均可在不同程度上影響預后。
  治療目標
  1、外科治療
  對局灶性結腸癌而言,外科根治性手術是其標準治療方案。根治性手術要求無論是肉眼還是鏡下,切緣都是陰性。但是,當手術的風險遠大于其潛在獲益,如患者不能耐受手術或疾病已經進展,手術無法延長生存或改善生活質量時,則應該避免進行手術治療。
  近年來,腹腔鏡手術在結腸癌治療的應用不斷增加。一項前瞻性多中心隨機非劣效性試驗(Non-Inferiority Trial)(NCCTG-934653)入組了872名患者,比較了腹腔鏡下的結腸切除術(LAC)和開腹切除術。研究結果顯示,與傳統開腹結腸切除術 相比,經由熟練的外科醫生進行的腹腔鏡下結腸切除術可以減少鎮痛藥物的使用、縮短住院時間,而接受不同術式患者的復發率和生存率是相似的。
  有25%-40%的肝及肺轉移患者是可能通過手術根治的。由于外科技術的成熟和影像學檢查的進步,適合該手術類型的患者能夠更容易的被挑選出來。但這類具有可切除遠處轉移灶的患者在進行擇期手術之后,還需要選擇最佳化療方案進行化療。
  2、輔助化學治療
  術后輔助化療對Ⅲ期結腸癌患者而言是具有明確生存獲益的。但一些隨機臨床對照研究卻不支持在Ⅱ期結腸癌患者中也具有同樣的生存獲益,是否需要對Ⅱ 期結腸癌患者進行術后輔助化療目前還沒有統一的專家意見。多組Meta分析顯示,與基于5-氟尿嘧啶(5-FU)的輔助化療患者相比,觀察組的總生存 (overall survival, OS)改善了2-4%。
  在2000年以前,5-FU被認為是Ⅲ期結腸癌患者唯一有用的輔助化療。而在2000年以后,卡培他濱被確認具有與5-FU+亞葉酸鈣(CF,LV)相同的療效。而5-FU+CF+奧沙利鉑又比只用5-FU和CF能明顯改善OS。
  3、輔助放射治療
  同步放化療對直腸癌患者的療效明顯,但對結腸癌患者使用輔助放療的效果并沒有得到充分的肯定。
  一些回顧性研究提示,對于具有以下特點的高危結腸癌患者(T4、病灶與周圍臟器粘連、腸穿孔、腸梗阻及存在殘留病灶)進行放療可能有效。而另一項前瞻性隨機臨床研究的前期分析表明,具有高危因素結腸癌患者(T4,或T3、但N1-N2涉及上行及/或下行結腸淋巴結)接受放療組的復發率及生存率并未證實獲益,但未獲益病例數也不具有統計學意義。目前,輔助放療還未成為接受根治性手術結腸癌患者的術后標準治療,但對于有殘存腫瘤的患者可能是有效的。
  4、姑息化學治療
  對于具有不可切除轉移灶的Ⅳ期患者或不能耐受手術的患者,治療只是一種緩解病情而不是治愈疾病的方法,其治療目的是延長生存期和改善生活質量。只接 受最佳支持治療的晚期結腸癌患者的中位生存時間約6個月。而選擇5-FU/CF進行姑息化療的患者生存期可延長到10-12個月,選擇奧沙利鉑+5-FU /CF方案(FOLFOX)或伊立替康+5-FU/CF方案(FOLFIRI)的話則可達到20-21個月?;頰哐≡?-FU或卡培他濱作為一線治療方案 的話,二線治療方案可選擇FOLFOX方案或FOLFIRI方案;若一線選擇FOLFOX方案,二線方案則可選擇FOLFIRI方案。
  預后
  結腸癌的預后因素較多,包括年齡、性病、手術質量、綜合質量、腫瘤分期等,其中最重要的因素是腫瘤的分期,這取決于腫瘤在腸壁的侵犯深度和淋巴結的轉移狀 況。根據相關報道,結腸癌5年生存率與分期明顯相關。Ⅰ期患者的5年生存率在93%-97%之間,Ⅱ期患者在72%-85%之間,Ⅲ期患者在 44%-83%,Ⅳ期患者則低于8%。
  患者教育
  保持健康體重;適當運動;限制酒精攝入;戒煙;健康飲食,增加攝入植物性食物。
  隨訪要點
  隨訪的目的是掌握近期治療后的并發癥、早期發現復發和轉移病灶、發現和去除多原發腫瘤以及潛在的可切除轉移灶。美國國家綜合癌癥網(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)腫瘤學臨床實踐指南要求前2年每3-6個月隨訪一次,后3年每6個月隨訪一次,每次隨訪均檢測血清CEA水平。前3年每年做一次胸部、腹部、盆 腔CT檢查,術后1年內行結腸鏡檢查。
 
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結腸癌階段治療流程
疾病階段 治療 實施細則 一般適應證
Ⅰ-Ⅲ期的患者 治療方法: 根治性手術,對于沒有出現轉移的結腸癌患者而言,外科手術切除是首選的初始治療 對于適合手術切除的結腸癌,經評估為可切除且無梗阻病例時,可選用結腸切除術加區域淋巴結清掃。 Ⅰ期患者由于其病灶局限,手術的治愈率很高,不需要進行術后輔助化療。
?、羝誚岢Π┗頰?/td> 治療方法: 結腸以及轉移灶切除術+新輔助化療或術后輔助化療 具有可切除的、同時性單純肝和/或肺轉移病灶的患者可選擇結腸切除術、同期或分期切除肝或肺轉移灶,或者在接受2-3個月的新輔助化療后同期或分期行結腸 切除術及轉移瘤切除,或者是行結腸切除術后化療2-3個月,再行轉移瘤分期切除。無論是選擇新輔助化療還是術后輔助化療,可選擇的化療方案都是一樣的。 大約50%的結腸癌患者,在初次發病時或復發時就診斷為肝轉移。已經確診為肝轉移的患者若需要行外科手術,由于目前消融術的進步、可行局部化療、全身化療方案的進步,可有多種治療方案供選擇。
復發的結腸癌患者 若患者經CT、MRI和/或活檢確診存在異時性轉移灶時,應進一步完善相關檢查,明確該病灶是否可切除。 如為可切除病灶,可選擇在切除轉移灶后選擇有效的化療方案進行化療,或行新輔助化療2-3個月后再切除病灶,術后繼續化療或觀察。
 
 
 
 
 
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